Лечение заболеваний легких.

Определяя тактику ведения больного с заболеванием органов дыхания, необходимо прежде всего решить вопрос характера проводимого лечения. Оно может быть консервативным, хирургическим или комплексным.

Основные направления консервативного лечения включают:
1) борьбу с патогенными факторами;
2) купирование неспецифической воспалительной реакции;
3) восстановление бронхиальной проходимости;
4) улучшение кровообращения в легком;
5) восстановление газообмена.

В связи с этим сразу возникает масса вопросов: можно ли дать какие-то готовые схемы применения лекарственных препаратов на все случаи, какова должна быть тактика врача-терапевта, а где должен вступить в активную работу врач-пульмонолог? Нужно сразу понять, с каким больным и с какой болезнью мы имеем дело, каково состояние сопряженных систем и т.д.

Фармакотерапия заболеваний органов дыхания является сложным и ответственным процессом, требующим высокой эрудиции в области диагностики, особенностей течения заболевания и вопросов клинической фармакологии. Избегая шаблонных схем лечения, врач в то же время должен придерживаться разработанных принципов терапии заболеваний легких с учетом особенностей, течения заболевания, состояния основных функциональных систем, возраста и пола больного.

Фармакотерапия заболеваний легких имеет этиологическую, патогенетическую и симптоматическую направленность.

Применяя антимикробные лекарственные средства, врач воздействует на этиопатогенетическое звено заболевания. Используя антиаллергические, антигистаминные лекарственные препараты, он в первую очередь влияет на патогенетическое звено в развитии бронхиальной астмы. В ряде случаев проводимая терапия может быть для одних больных симптоматической, для других - патогенетической.

Несмотря на то, что при заболеваниях легких используются многие фармакологические средства, наибольшее распространение получили антимикробные, противовоспалительные препараты, улучшающие бронхиальную проходимость, тканевое дыхание, легочное кровообращение, а также антиаллергические лекарственные средства.

Наиболее широкое распространение в пульмонологии получили антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны

Антибиотики - химические соединения, которые созданы на основе изучения явлений антагонизма между различными микроорганизмами. Различные антибиотики имеют определенный спектр действия, с учетом которого осуществляется выбор препарата.

При выявлении у больного острого или обострения хронического инфекционно-воспалительного процесса в бронхо-легочном аппарате терапию антибиотиками часто приходится начинать до получения данных бактериологического обследования. В этих случаях первичный выбор антибиотика определяется с учетом предполагаемой, наиболее часто встречаемой флоры для выявленного патологического процесса. Предпочтение в выборе антибиотика отдается тому лекарственному средству, применение которого в общетерапевтических дозах оказывается наиболее эффективным и безопасным. Например, при пневмонии наиболее частым возбудителем являются пневмококки, которые высокочувствительны к препаратам группы пенициллина. Поэтому терапию больным с указанной патологией необходимо начинать с введения одного из препаратов группы пенициллина (если нет индивидуальных противопоказаний).

В основе антибактериального эффекта в данном случае лежит блокирование определенного метаболического процесса возбудителя. Повреждающее действие может быть и результатом "метаболического блока", и следствием нарушения баланса между сопряженными реакциями.

Избирательная токсичность препарата по отношению к определенному виду и штамму бактерий относительно клеток микроорганизма и других бактерий обеспечивается различиями в степени проникновения через оболочку, химического сродства к рецептору, параметрами чувствительности уязвимого метаболического цикла и значением последнего в жизнедеятельности клетки.

Особенность распределения антибиотиков позволяет в одних случаях сделать выбор препарата по его способности накапливаться в определенных органах и тканях, в других (например, у беременных женщин) отказаться от выбора препарата из-за его способности проникать через плаценту и оказывать токсическое влияние на плод.

Отказ от выбора препарата может быть обусловлен его органотоксичностью (например, отказ от применения аминогликозидов при исходном поражении слухового нерва и почек).

При снижении выделительной функции почек резко меняется кинетика большинства антибиотиков, воздикает опасность получения токсических концентраций антибиотиков в сыворотке крови. В этих случаях появляется необходимость изменения разовой дозы препарата или удлинения интервалов введения антибиотика.

Сульфаниламиды - химиотерапевтические препараты, широко применяющиеся для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. Они обладают бактериостатическим механизмом действия, блокируя процессы деления микроорганизма.

Избирательность действия сульфаниламидов - способность подавлять жизнедеятельность бактерий, не повреждая клеток макроорганизма. Механизм действия сульфаниламидов бактериостатический. Влияют препараты на клетку только в стадии деления.

Оптимальная концентрация сульфаниламидных препаратов при лечении острых бактериальных инфекций составляет 60-150 мкг/мл.

Резистентность микроорганизмов к сульфаниламидным препаратам формируется медленно. Приобретенная способность может передаваться по наследству следующим поколениям микроорганизмов. Нечувствительность микроорганизмов к сульфаниламидным препаратам имеет перекрестный характер: если данный возбудитель нечувствителен к одному из них, то он резистентен или малочувствителен к любому другому препарату этой группы. Таким образом, у всех противбмикробных сульфаниламидных препаратов один и тот же механизм действия. При отсутствии эффекта нерационально проводить лечение другими препаратами этой группы.

А теперь подробнее о фармакокинетике сульфаниламидных препаратов. Наилучшим местом всасывания является тонкая- кишка, где падает степень их ацетилирования.

Ацетилирование сульфаниламидов в организме животных и человека представляет собой необратимый процесс. Уменьшается удельное содержание активных в химиотерапевтическом отношении молекул, однако нейтрализация лекарств снижается и всасывание препаратов повышается при приеме внутрь натощак, когда уменьшено время пребывания их в желудке. Под влиянием желудочного сока увеличивается усвоение свободной формы препарата.

Бронхорасширяющие лекарственные средства. Из этой группы в последние годы широко применяются стимуляторы бета - адренергических рецепторов. Основной механизм их действия - активация функциональной структуры бета-адренергических рецепторов аденилциклазы, что в конечном итоге приводит к увеличению бронхолитического эффекта. Считается; что они стимулируют работу кальциевого "насоса", обеспечивающего транспорт ионов кальция из миофибрилл в микросомы саркоплазмы. В результате происходит расслабление гладкой мускулатуры, наблюдается миодилятационный эффект (бронхо- и вазодилятация).

Особенно важно провести правильный выбор препаратов данной группы при бронхиальной обструкции, если у больного имеются сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы. Следует отметить, что при выборе препаратов группы бета-адреностимуляторов для курсового лечения необходимо учитывать их действие на мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхиального дерева.

Бронхоскопические исследования с биопсией слизистой бронхов и трахеи у больных бронхиальной астмой, применявших длительно изопреналин и орципреналин, выявили исчезновение мерцательного эпителия в трахее и бронхах. Это ведет к ухудшению дренажной функции бронхиального дерева. При длительном применении сальбутамола и беротека (3-летние наблюдения) такого влияния не отмечено. Исходя из этого, изопреналин и орципреналин не нужно назначать больным для постоянного или длительного применения. Их следует использовать для купирования приступов или в виде кратковременных курсов.

Осложнения при применении бета-адреностимуляторов возникают в основном при их передозировке. Особенно опасно неконтролируемое частое их использование больными в форме дозированных ингаляторов. Чаще осложнения дает изопреналин (новодрин, эуспиран). Безопасным считается применение дозированных ингаляторов не более 5 раз в сутки. Если такая кратность использования бета-адреностимуляторов не дает желаемого терапевтического эффекта, необходимо в данной ситуации пересмотреть весь терапевтический комплекс.

Из групп холинолитических средств наиболее выражено бронэфрасширяющее действие атропина при ингаляционном его пирменении. Терапевтический эффект наступает через несколько минут и держится около 6 ч.

Хорошей бронхолитической активностью обладает теофиллин, особенно выражено его влияние на сосуды и мышцы, и потому показано его применение больным, имеющим наряду с выраженным бронхоспазмом признаки повышения давления в малом круге кровообращения.

Применение теофиллина в последние годы пережило свою эпоху "возрождения". В значительной степени это связано с тем, что была получена достоверная корреляция между уровнем препарата в сыворотке крови и бронхолитическим эффектом. Низкая растворимость его в воде затрудняет использование парентерально, поэтому препарат выпускается в сочетании с этилоидиамином - веществом, повышающим его растворимость.

У взрослых около 60% теофиллина связывается с белком. В основном он подвергается биотрансформации в печени, и только 10% выводится с мочой в неизмененном виде. Замедление метаболизма отмечается при вакцинации БЦЖ, противогриппозной вакциной, назначении эри-тромицинов.

При назначении теофиллина, необходимо учитывать циркадный ритм - утром скорость всасывания выше, чем вечером. Наилучший эффект теофиллина наблюдается при концентрации в сыворотке крови 10-20 мг/мл.

Антиаллергические лекарственные средства. Одним из важнейших механизмов развития аллергической реакции органов дыхания является дегрануляция тучных клеток, выброс гистамина, а также других биогенных аминов, оказывающих прямое спазмолитическое действие на стенку бронхов, вызывающих неспецифическую воспалительную реакцию слизистых верхних дыхательных путей. Для блокирования дегрануляции тучных клеток, ингибирования действия медиаторов аллергического воспаления в настоящее время рекомендуется применение препаратов, о которых пойдет речь ниже.

Интал-хромогликат натрия - стабилизатор мембран тучных клеток. Тем самым он предупреждает выброс медиаторов, которые могут вызвать бронхоспазм (гистамин, серотонин и др.). Это лекарственное средство снимает развитие бронхоспазма у больных, у которых поражение тучных клеток - основное звено в патогенезе бронхиальной астмы.

Сам механизм действия уже определяет назначение и прогнозирует хороший клинический эффект (особенно у больных с атопической бронхиальной астмой в некоторых случаях и при инфекционно - аллергической астме). Для получения клинического действия необходимо принимать его не менее 2-4 недель.

Интал оказывает небольшие побочные явления, к которым в первую очередь относится сухость во рту, раздражение верхних дыхательных путей и т. д.

Эффективный оральный противоаллергический препарат - кетотифен. При кратковременном его применении (1-3 дня) отмечается предупреждение бронхоспазма у больных с атопической бронхиальной артмой уменьшается (вплоть до полного предупреждения) реакция на аспирин, сернистый ангидрид, ацетилхолин. Наблюдаются умеренные положительные сдвиги в ответ на введение гистамина и основного аллергена.

Улучшение общего состояния пациентов при длительном применении кетотифена объясняется снижением бронхиальной гиперреактивности у этой труппы больных. Основным показанием к назначению кетотифена является атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит. Этот препарат может применяться и в качестве профилактики их развития.

Глюкокортикоиды - важное звено гипоталамо - гипофизарно - надпочечниковой и, следовательно, адаптационной системы организма. Глюкокортикоиды регулируют проницаемость клеточных мембран, активируют синтез ферментов в эффекторных тканях, тем самым влияя на изменение активности клеточной адаптации.

В эксперименте и у больных с гиперсекрецией глюкокортикоидов отмечено, что высокие концентрации гормона вызывают угнетение синтеза белков и их распад. При этом отмечается усиление глюконеогенеза и образование углеводов преимущественно из аминокислот. Одновременно с этим происходит усиленное расщепление жирных кислот в мобилизации запасных периферических жиров с их перераспределением и особенно интенсивной их доставкой в печень. Длительное повышенное содержание кортизона в плазме крови способствует выведению из организма ионов кальция и калия. Глюкокортикоиды, влияя на соединительную ткань, уменьшают количество гексозаминов, составляющих основную часть кислых мукополисахаридов и гиалуриновой кислоты.

Глюкокортикоиды обладают выраженным противовоспалительным, иммуносупрессивным действием, что вызывает стабилизацию мембран, подавление гиперпродукции белкового обмена, замедление роста соединительной ткани, купирование аллергических реакций к т. д. .

Наряду с указанными фармакологическими эффектами глюкокортикоиды могут вызывать, (применяемые в больших дозах и длительно) значительные нарушения жирового, белкового, углеводного и минерального обмена. Подавляя сопротивляемость организма, длительное бесконтрольное их применение может привести к присоединению различных тяжелых инфекций или прогрессированию их у больных с хроническими заболеваниями. Нередким осложнением является развитие гормональной зависимости, что связано с атрофией коры надпочечников и резким снижением синтеза эндогенных глюкокортикоидов.

Схема стероидной терапии у больных с бронхиальной астмой. При тяжелом течении бронхиальной астмы, когда другая бронхолитическая терапия неэффективна, необходимо начинать терапию глюкокортикоидами с дозы не менее 25-30 мг преднизолона.

При купировании обострения дозу снижают до поддерживающей в течение 5-7 дней. Доза препарата разделяется на 2-3 приема. Наибольшая часть назначается в первой половине дня. Желательно, чтобы первый прием был не позже 7-8 ч утра. При приеме указанной дозы не более 2 недель возможно перейти на поддерживающую в течение 5-7 дней. Чем длительнее курс гормонотерапии, тем медленнее надо снижать первоначальную дозу. Поддерживающая, доза колеблется от 5-10 мг в сутки. Препарат в этом случае назначается в первую половину дня. В тех случаях,, когда по каким-то причинам нельзя принимать гакжокортикоиды орально, их назначают в ингаляциях.

Влияние долгого непродуманного использования гормональных препаратов известно каждому врачу. Их неправильное применение сейчас совершенно недопустимо.

Особое значение для улучшения бронхиальной проходимости имеет лечение, направленное на разжижение и удаление мокроты. В повседневной жизни больной должен сам стремиться выводить мокроту из дыхательных путей, чтобы она в них не застаивалась. Для разжижения мокроты необходимо употреблять обильное литье: чай, молоко с минеральной водой (до 1,5 л в сутки).

Лекарственные препараты, применяющиеся для этой цели, делятся на две группы: средства, стимулирующие отхаркивание, и муколитические средства.

Препараты с отхаркивающим эффектом усиливают активность мерцательного эпителия и перистальтические движения бронхиол, что способствует продвижению мокроты из нижних отделов и ее выведению, увеличивают секрецию бронхиальных желез и несколько уменьшают вязкость мокроты.

Условно их можно подразделить на препараты рефлекторного и резорбтивного действия. Действующим началом препаратов рефлекторного действия являются алкалоиды и сапонины, раздражающие рецепторы слизистой желудка, усиливающие секрецию бронхиальных желез (особенно ее водного компонента).

Повышение активности реснитчатого мерцательного эпителия бронхов и трахеи способствует быстрому выведению мокроты. Эффект некоторых препаратов связан и со стимулирующим влиянием на рвотный и дыхательный центры (термопсис); препараты со рвотной активностью в малых дозах оказывают отхаркивающий эффект. Ряд препаратов этой группы также оказывает резорбтивный эффект, что связано с тем, что содержащиеся в них эфирные масла выделяются через дыхательные пути и вызывают усиление секреции и разжижение мокроты.

Наиболее распространенными в этой группе являются препараты корня ипекануаны (рвотного корня), травы термопсиса (мышатника), мать-и-мачехи, травы фиалки трехцветной, корня истода, солодки, корня и корневища девясила, подорожника и др. Большинство их применяется в виде настоев, экстрактов, микстуры. Имеются разнообразные комбинации их в сборах (грудной сбор, грудной эликсир, ликвиритон и т. д.). Они также выпускаются в виде таблеток: мукалтин (трава алтея), терпингидрат, ликорин и др.

Лучше принимать настои, отвары различных растений, таких, как: анис обыкновенный, багульник болотный, дяголь лекарственный, истод сибирский, мать-и-мачеха обыкновенная, первоцвет весенний, солодка голая, сосна обыкновенная (почки), термопсис ланцетовидный, фиалка трехцветная, корень алтея (в народе применяют листья и цветы, но по эффекту они уступают действию корней), корень девясил, мальва лесная (просвирник), цветы дикого мака и т. д.

Наибольшее распространение к настоящему времени получили следующие прописи:
1) корень адтея (2 ч.), листья мать-и-мачехи (2 ч.), трава душистая (1 ч.).
2) листья подорожника (3 ч.), корень солодки (3 ч.), листья мать-и-мачехи (4 ч.);
3) почки сосновые (1 ч), корень алтея (2 ч., ко рень солодки (2 ч.), плоды аниеа (1 ч.), листья шалфея;
4) корень алтея, корень солодки (2 ч.), плоды укропа (1ч.);
5) листья мать-и-мачехи (1 ч.) и листья подорожника (1 ч.);.
6) цветы гречихи, цветы мать-и-мачехи и листья корня лесной мальвы (1 ч.);
7) лепестки дикого мака (3 ч.), цветы бузины черной (2 ч.), цветы и листья мальвы (3 ч.), цветы мать-и-мачехи (2 ч,), цветы гречихи (2 ч.), трава легочница (3 ч.);
8) цветы мальвы лесной (3 ч.), вероника лекарственная (2 ч.), лепестки дикого мака (3 ч.);
9) трава медуница (3 ч.), листья подорожника ланцетного (2 ч.), цветы мать-и-мачехи (2 ч.), цветы бузины черной (2 ч.), цветы липы (2 ч.), трава первоцвета весеннего (1ч.), лепестки дикого мака (2 ч.), цветы гречихи полевой (2 ч.) и корень окопника лекарственного (Зч.);
10) горец птичий (1 ч.), цветы бузины черной (1ч.), листья мать-и-мачехи (1ч.); ,
11) корень алтея (1 ч.), корень девясил (1 ч.).

В большинстве случаев берут 1 столовую ложку омеси на 200 мл воды, кипятят 15 мин и затем настаивают несколько часов, процеживают и хранят в темной посуде в холодильнике. Перед употреблением отвар подогревают. Если отвар готовится на 1 день, то лучше его держать в теплом виде в термосе. Пьют 3-4 раза в день. (Более подробно см. в разделе "Травы").

Возникает вопрос: все ли указанные рецепты имеют одинаковое по силе и характеру проявления действие? Бесспорно, нет. Однако направленность их одинакова. Многие настои имеют горький неприятный привкус. Поэтому можно при кипячении (приготовлении) добавлять мед. Поскольку в большинстве случаев отхаркивающий эффект обусловлен раздражением слизистой желудка, многими больными отдельно травы переносятся хуже, чем сборы. Вот почему в сборах добавляются травы, снимающие тот или иной отрицательный эффект (сбор№3, №4, № 9).

При сухом и влажном кашле рекомендуют сок редьки, который можно получить несколькими способами. Маленькие кубики нарезанной редьки положить в кастрюлю и засыпать сахаром. Затем их пекут в духовке в течение 2 ч. После этого сок редьки процеживают. Употреблять по 2 чайные ложки 3-4 раза в день перед едой.

Полезно нарезать тонкие ломтики редьки (6-8 шт.), обильно посыпать сахаром и оставить для получения сока при комнатной температуре на 8-12 ч. Затем процедить сок редьки в бутылку и принимать по 1 столовой ложке через каждые 1-2 ч. Полученный сок редьки можно смешивать с соком моркови и медом. Мокрота хорошо отходит при приеме теплой сыворотки по 1/4-1/2 стакана не реже 4-б раз в сутки.

Эффективен настой меда и аниса. Взяв одну чайную ложку меда и 2 столовые ложки семян аниса, добавить щепотку соли в 250 мл воды и довести до кипения. Затем процедить и пить по 2 столовые ложки теплого отвара через каждые 1-2 ч.

При кашле эффективной является смесь ржи, овса, ячменя, цикория, смешанного в соотношении 1:1, с добавлением к ним небольшого количества горького миндаля. Смесь промолоть, заваривать как кофе и употреблять с топленым молоком (по 6 раз в день).

Не менее эффективным при кашле бывает настой из 10 луковиц и 1 головки чеснока, кипяченного в 1 л молока до их размягчения. Смесь процеживают и добавляют в соотношении 1:1 сок плющика или "собачьей мяты". Употребляют по 1 столовой ложке каждый час.

С успехом может применяться широко распространенный в средней полосе исландский мох, который можно приготовить несколькими способами: 1) берут 1 столовую ложку мха и заваривают в 250 мл кипятка, полученную слизь употребляют в теплом виде на ночь; 2) берут 1 столовую ложку мха, кипятят в 250 мл воды и процеживают. Отвар выпивают на ночь.

Помогает при кашле настой инжира - 2 ягоды кипятят с 1 стаканом молока и пьют 4 раза в день по пол стакана после еды.

Детям при коклюше рекомендуется давать 1 чайную ложку прокипяченного меда с 1 чайной ложкой теплого прованского масла несколько раз в день.

Бесспорно, большой эффект оказывают 5-8 капель настойки эвкалипта в 1/4 стакана теплой воды или прокипяченного молока. Очень хороши паровые ингаляции (дышать над кастрюлей с вареным картофелем, голова при этом должна быть накрыта полотенцем).

Можно также дышать из носика чайника, одев бумажную трубку на нее. Такие ингаляции необходимо делать 2-3 раза в день. Они полезны при острых заболеваниях верхних дыхательных путей.

Перечисленные отвары трав требуют частого их приема в теплом виде. Нельзя после их употребления сразу выходить на улицу при низкой температуре и влажном воздухе. Нельзя смешивать все травы в один сбор, считая, что чем их больше, тем может быть ярче эффект (например, мать-и-мачеха хорошо сочетается с алтейским корнем, багульником и не сочетается с корнем девясила, эвкалиптом; последние лучше принимать отдельно). Необходимо учитывать, что одни настои трав усиливают выделение мокроты, разжижая ее, другие смягчают кашель и ослабляют его.

Препараты резорбтивного действия (йод, хлористый аммоний и питьевая сода) стимулируют бронхиальные железы и вызывают разжижение мокроты, увеличивая активность мерцательного эпителия. Широким распространением пользуется 3%-ный раствор йодистого калия (1 столовая ложка 5-6 раз в сутки). При этом необходимо щелочное питье. Раствор йодистого калия и натрия входят в состав сложных отхаркивающих смесей (микстур И. И. Траскова и М. Д. Скрыпника). Хорошее разжижающее и отхаркивающее действие оказывает йодистый натрий в виде внутривенного введения постепенно возрастающих доз (от 3 до 10 мл) 10%-ного раствора. Однако у некоторых больных имеется непереносимость к йоду (насморк, конъюнктивит, крапивница и другие аллергические реакции).

Нередко возникают диспепсические явления, обусловленные раздражением слизистой желудка. Хорошим отхаркивающим и разжижающим мокроту действием обладают содовые растворы. Однако применение их ограничено вследствие раздражения слизистой и возможной гипернатриемии.  

Муколитические препараты можно подразделить на две группы: ферменты протеолитические и синтетические. Наибольшее распространение среди протеолитических ферментов получили эндопептидазы (трипсин, химотрипсин), дезоксирибонуклеаза. Особенностью их действия является гидролиз пептидных связей с остатками аргинина и лизина. Ферменты вводятся внутримышечно (5 мг препарата растворяется в 2 мл изотонического раствора хлористого натрия), интратрахеально (2-3 мл 2-2,5%-ного раствора) и аэрозольно. При введении трипсина возможно развитие аллергических реакций (вплоть до астматических приступов). Могут раздражаться слизистые оболочки верхних дыхательных путей; при аэрозольном введении голос сипнет. Эти явления можно предупредить, полоская рот, промывая нос, а также полностью удаляя мокроту после ингаляции.

Аналогичным действием обладает химотрипсин, но он более устойчив в кислой среде и медленнее инактивируется в организме, чем трипсин. Химопсин (смесь трипсина и альфа-химотрипсина) выпускается во флаконах с содержанием 25, 50, 100 мг препарата. Ввиду недостаточной очищенности препарат не применяется парентерально.

Общий недостаток протеолитических ферментов - ограниченность их применения при склонности к кровохарканьям, аллергическим реакциям.

 

Синтетические муколитические препараты - ацетилцистеин и бромгексин. Действие апетилцистеина связано со способностью его сульфгидрильных групп разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что вызывает деполяризацию мукопротеидов и уменьшает вязкость мокроты.

Препарат эффективен для больных с инфекционно - аллергической бронхиальной астмой, гнойным бронхитом и бронхоэктазами. Применяют его в виде ингаляций по 2-5 мл 20%-ного раствора 3-4 раза в день (в течение 15-30 мин). Внутритрахеально вводят по 1 мл 10%-ного раствора каждый час. При лечебной бронхоскопии для промывания бронхов используют 5 - 10%-ные растворы. Осторожно его следует применять больным, склонным | кровотечениям, имеющим заболевания печени и почек. Нежелательно смешивать раствор ацетилцистеина с растворами антибиотиков и протеолитических ферментов. В этом случае препарат нейтрализуется.

Бромгексин (бисольвон) применяется в качестве муколитического и отхаркивающего средства. Препарат назначается в виде таблеток по 8 мг 3 раза в день, действие препарата начинает проявляться через 24-48 ч. Для освобождения больного от разжиженной мокроты ему следует принять определенное положение, например лечь на спину строго горизонтально без подушки, сделать З-5 глубоких вдоха и выдоха и откашляться, затем повернуться на бок, повторить глубокий вдох и выдох и откашляться. Утром, находясь еще в постели, хорошо принять в виде аэрозоли любой бета-стимулятор (2 вдоха), а затем встать, сделать глубокий вдох и выдох и откашляться.

Один из древнейших методов лечения заболеваний органов дыхания - широкое использование паров разнообразных бальзамических веществ и ароматических растений, а также вдыхание дыма при их сжигании.

Аэрозоли представляют собой дисперсные системы, состоящие из газовой среды, в которой взвешены твердые или жидкие частицы. В зависимости от размеров частиц различают пыль (величина частиц дисперсионной фазы более 10 мкм), туман (10-0,1мкм), дым (0,1-0,001 мкм).  

Частицы размером до 5 мкм способны проникать в альвеолы и задерживаться в них, частицы величиной 10 мкм и больше задерживаются в верхних дыхательных путях и бронхах.

В дозированных карманных ингаляторах в аэрозольных баллонах находится лекарственное вещество, растворитель и пропилент (эвакуирующая жидкость). Рйз-меры частиц аэрозоля не превышают 5 мкм.

Методика проведения аэрозольной терапии проста. Препарат разводится физраствором (добавляют его до 5 мл), затем больной дышит в течение 5-10 мин (2 - 3 раза в день). Можно назначить комбинацию препаратов - бронхолитики с муколитиками или сочетание бронхолитика с различным механизмом действия. С осторожностью следует назначать протеолитические ферменты в ингаляциях (из-за возможности легочного кровотечения или аллергического бронхоспазма).

При нарастании острой дыхательной недостаточности (чаще астматический статус), сопровождающейся усиленной работой дыхательных мышц, поглощающих много кислорода, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). При этом устраняются гипоксия, нарушения кислотно - щелочного равновесия крови, нормализуется функция жизненно важных органов, обеспечивается газообмен легких.

Большинство методов искусственной вентиляции основано на перемежающем расширении легких струей кислорода с положительным давлением, создаваемым в дыхательных путях. Сила, которая должна применяться при вентиляции с использованием перемежающего положительного давления, в первую очередь направлена на преодоление эластического сопротивления легких и грудной клетки, а также сопротивления дыхательных путей. Выдох обычно пассивен.

При продолжительном ИВЛ большое значение имеет уход за больными (туалет дыхательных путей с использованием аппарата искусственного кашля, аспирация мокроты, аэрозольные ингаляции муколитических и антибактериальных препаратов, полноценное питание через зонд, контроль за функцией почек и др.). Длительная ИВЛ с применением 100%-ного кислорода может привести к пневмониту. Поэтому наиболее эффективная концентрация кислорода - 40-50%.

При наличии дыхательной недостаточности положительный эффект оказывает оксигенотерапия. Целесообразно после 30 мин ингаляции кислородом делать перерыв. Кислород необходимо давать в увлажненном виде. Можно подавать кислород через катетер (4-6 л в минуту), лучше использовать негерметичные кислородные маски, обеспечивающие 40-50%-ную концентрацию кислорода. Такие ингаляции нужно сочетать с дыхательными упражнениями (каждые 5-10 мин. 2-3 глубоких вдоха), что способствует выведению избытка углекислоты. Оксигенотерапию хорошо применять в комплексе с бронхолитиками и дыхательными аналептиками типа кордиамина и коразола (каждые 2-3 ч по 2- 3 мл).  

Большое значение имеет полноценное и рациональное питание. За исключением аллергического генеза заболеваний (классическим примером которого является бронхиальная астма), диетотерапия предусматривает повышение иммунологической реактивности организма больного за счет увеличения белковой части пищи (легкоусвояемых - телятина, рыба, творог) со щадящей кулинарной обработкой, использование витаминов и продуктов, содержащих соли кальция (молоко, фасоль, сухофрукты, соя, петрушка, овес) и калия (абрикос, ананас, баклажан, банан, зеленый горошек, цветная капуста, кизил, персик, свекла, сельдерей, смородина черная, укроп, фасоль и др.).

Соли кальция и калия на фоне малосолевой диеты и ограничения быстро усвояемых углеводов (сахар, пирожные) оказывают противовоспалительный и вследствие этого и противоаллергический эффект. Полный набор витаминов в пище облегчает переносимость лекарств, улучшает жизнедеятельность кишечной микробной флоры, правильное функционирование которой - необходимое условие жизни нашего организма.

Следует соблюдать принцип дробного и частого питания - через 3-4 ч. Количество жидкости должно соответствовать степени интоксикации, но не менее 1200 мл в сутки (в виде супов, особенно слизистых, фруктовых и овощных соков). Минеральные воды в связи с большим содержанием солей натрия не желательны в активной фазе воспаления и при симптомах отека различных тканей.

Особую важность приобретает пища при бронхиальной астме. Пищевая аллергия встречается широко, и часто она связана или с перееданием (когда ферментные системы, расщепляющие компоненты пищи до мелких фрагментов, недостаточно активны), или с заболеванием желудочно-кишечного тракта. Наиболее распространенными пищевыми аллергенами являются белки яиц, молока, пшеницы, а также рыба, моллюски, земляника, клубника, орехи, томаты, шоколад, бананы, цитрусовые. Резкого ослабления аллергенности можно добиться при термической обработке продуктов в течение 30 мин при 120°С (в скороварке).

Нам хотелось бы остановиться на некоторых профилактических мероприятиях, которые могли бы проводить сами больные после совета с лечащим врачом. Сюда в первую очередь относится дыхательная гимнастика. О ней много написано. Имеются различные теории,, подчас фетишизирующие форму ее исполнения. Многие считают, например, что наиболее правильно она представлена в упражнениях йогов или в других окультных учениях.

Проанализировав различные медицинские пособия прошлых времен, а также направлений восточной медицины мы с уверенностью можем сказать, что если откинуть все поверхностное, внешнее, несущественное, все дыхательные упражнения едины по своей сути. Главное, научить больного регулировать акт дыхания с тем, чтобы вовлечь всю дыхательную мускулатуру как во время вдоха, так и во время выдоха. Этого можно достигнуть только постоянной и длительной тренировкой. В одних случаях необходимо больше тренировать дыхательную мускулатуру легких (альвеол), в других - бронхов. Если в предлагаемой методике не учитываются особенности больного, она не принесет пользы. В принципе во многих упражнениях длительность вдоха и выдоха должна быть по времени одинаковой, с одинаковыми промежутками времени между ними (время вдоха 3-6 с, задержка вдоха 3-6 с, время выдоха и время задержки дыхания на выдохе следует производить в такое же время).

Дыхание должно быть плавным. Вначале необходимо заполнить нижние отделы легких, что характеризуется увеличением объема брюшной полости за счет опускания диафрагмы. Затем заполняются средние и верхние отделы, что определяется увеличением объема указанных отделов грудной клетки. Желательно задерживать акт дыхания на несколько секунд. В конце акта дыхания следует слегка приподнять плечи, чтобы активизировать движение легких в его верхних отделах.

Почему важно заставить дышать все легкие? Потому что при снижении активности альвеол снижается и кровоток. А это создает большую возможность развития воспалительных изменений в них.

Лечебная физкультура рассматривается в динамике и статике. В статике врачи учат правильно дышать больного. Основная цель - включить все отделы легких o в правильный ритм дыхания. Упражнения направлены на развитие в основном внешней дыхательной мускулатуры. При активном движении усиливается активность работы грудной клетки, способность синтезировать и быстро разрушать энергию.

Лечебная физкультура способствует более быстрому восстановлению работоспособности пациента после заболевания, тренирует деятельность основных систем и органов, повышает общую неспецифическую устойчивость (резистентность) организма к неблагоприятным факторам. Она противопоказана лишь в самый острый период заболевания, когда, например, еще не миновала опасность распространения (генерализации) инфекции по всему организму.

Почти при всех заболеваниях органов дыхания наблюдается ограничение функций пораженного участка, нарушение в нем кровообращения с застойными явлениями, нередко отмечается последовательное развитие спаечного, рубцового процесса. ЛФК активизирует крово- и лимфообразование, содействует рассасыванию воспалительных компонентов, способствует восстановлению ритма дыхательных движений, увеличивает глубину дыхания, что, в свою очередь, оживляет газообмен в тканях, предупреждает развитие осложнений, противодействует развитию спаечного процесса в плевральной полости. Дыхательные упражнения с включением плечевого пояса и диафрагмы (и на вдохе и на выдохе), с одновременным на выдохе произношением гласных звуков рефлекторно уменьшают спазм бронхов и бронхиол. Закономерно повышающаяся при дозированной физической нагрузке концентрация адреналина, норадреналина (медиаторы симпатоадреналовой системы), гидрокортизона, преднизолона (гормоны коры надпочечников) также приводят к уменьшению и даже ликвидации спазма бронхов, отека стенки бронхов и восстановлению проходимости по бронхам. Увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы способствует отхождению содержимого бронхов и трахеи с последующей эвакуацией мокроты во время кашля.

У "легочных" больных наблюдается учащение дыхания и ускорение выдоха с повышением внутригрудного давления. При этом, если легочная ткань обладает меньшей, чем в норме, эластичностью, происходит преждевременное спадение (коллапс) бронхиол и задержка воздуха в дыхательном (респираторном) отделе легкого, что резко ухудшает условия вентиляции. При медленном спокойном дыхании, которому больной обучается на занятиях по ЛФК, бронхиолы сохраняют проходимость; больной выдыхает больше воздуха, соответственно следующий вдох оказывается более глубоким, а вентиляция альвеол - более интенсивной. Под влиянием систематических занятий ЛФК неэкономичный верхнегрудной тип дыхания сменяется нижнегрудным, увеличивается дыхательная экскурсия ребер и диафрагмы, что улучшает вентиляцию в нижних зонах легкого и отделах, прилегающих к основанию крупных бронхов, раскрываются дополнительно капилляры, способные принимать участие в газообмене, заметно облегчается работа всех отделов сердца.

При бронхиальной астме очень важно не поддаваться паническому страху перед угрожающим удушьем и не форсировать дыхание. Вдох и особенно выдох надо делать равномерно и медленно, Следует постепенно увеличивать длительность дыхательных движений, что позволит предупреждать рефлекторную провокацию бронхоспазма.