Классификация ран
В нашей сегодняшней статье:
Классификация ран
Разнообразие предметов, поражающих ткани, необычайно велико и раны очень
разнообразны, что и привело к появлению многочисленных и часто
противоречивых классификаций ран. Попытки классификации встречают
значительные трудности, так как всегда необходимо ясно осознать и
доказать практическую цель деления и выделить ведущие признаки, которые
могут быть критериями для обобщения. Поэтому можно встретить такие
группы, как легкораненые, транспортабельные, не транспортабельные.Греческое слово «травма» в буквальном переводе означает «поражение». Слово «травма» применялось как обозначение нарушения целостности тканей организма под влиянием внешнего насилия механической природы. В последующем это понятие было расширено. В него входили повреждения от психического воздействия (психотравма), электрической энергии (электротравма), от воздействия давлений (баротравма). К слову «травма» стали присоединять прилагательные, появились и более сложные термины (производственная, бытовая, дорожная травма, микротравма). Раздел хирургии, относящийся к изучению повреждений, получил название «травматология».
Классификаций травм много, и делятся они в зависимости от поставленной цели. Механические повреждения в хирургии можно разделить на 3 большие группы:
1. Закрытые повреждения - изменения в глубоких тканях при целостности кожных покровов и слизистых.
2. Открытые повреждения (раны),
3. Сдавление мягких тканей.
Выделение открытых и закрытых повреждений обусловлено принципиальным отличием репаративных процессов. После того или иного вида повреждения. При открытых повреждениях раневой канал (раневая полость) неизбежно загрязняется патогенными микроорганизмами с последующим развитием инфекционных осложнений в различных их формах. Выделение синдрома длительного сдавления объясняется тем, что, хотя кожные покровы при данной травме внешне не повреждаются, патофизиологические и патогистологические изменения в коже значительны и они сильно влияют на характер последующих репаративных процессов поврежденных тканей. Следует различать термины «рана» и «ранение». Под раной понимается повреждение тканей на любую глубину и даже через все человеческое тело (сквозные раны) с повреждением целостности кожи и слизистых. Под ранением понимается весь комплекс явлений, развивающихся в организме сразу после травмы, и динамически развивающиеся процессы, как в области раны, так и во всем организме. Общий симптомокомплекс зависит от места поражения, степени и объема нарушений ткани, общей реактивности организма.
С. С. Гирголав (1956) разделил открытые повреждения на следующие группы:
1. Раны от воздействия только механической силы.
2. Раны от воздействия механической силы, но в сочетании с химическими и биологическими ядовитыми веществами (отравленные раны).
3. Раны от сочетанного воздействия механической силы и лучевой энергии.
4. Раневые поверхности после высоких степеней ожогов и воздействия электрического тока.
5. Раневые поверхности после высоких степеней отморожений.
6. Раневые поверхности после воздействия разрушающих химических агентов (крепких кислот, щелочей и других химических соединений).
Как видно, в приведенной классификации дана характеристика раневых поверхностей различного происхождения. Если ограничиться рассмотрением только основной группы ран, возникающих под влиянием воздействия механического фактора, то и среди этой группы можно различать четко обособленные подгруппы по различным качественным параметрам.
Вид раны зависит от характера повреждающей силы, состояния регионарных
тканей и всего организма. По виду раны делятся на операционные
(асептические) и случайные (инфицированные). В свою очередь, случайные
раны по механизму возникновения могут быть разделены на резаные,
рубленые, колотые, ушибленные, рваные, огнестрельные.В. И. Стручков (1975) разделил гнойные раны на первичные (образовавшиеся после вскрытия абсцессов, флегмон, разведения краев операционной раны в связи с нагноением) и вторичные (к которым относятся травматические раны, нагноившиеся в процессе заживления). Такое деление гнойных ран имеет практический смысл, но по нашему мнению, нагноившиеся послеоперационные раны следует отнести ко второй группе, ибо они также являются травматическими. Наиболее приемлемую в практическом отношении классификацию ран предложил Ю. Г. Шапошников (1984).
По виду ранящего снаряда раны делятся на случайные (от холодного оружия, пулевые, осколочные), от воздействия взрывной волны, от вторичного осколка, хирургические.
По морфологическим особенностям раны выделяют точечные, рваные, размозженные, ушибленные, резаные, рубленые, колотые.
По протяженности и отношению к полостям тела выделяют слепые, касательные, сквозные, не проникающие, проникающие в различные полости раны.
По числу повреждений у одного раненого выделяются одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные раны.
По виду повреждений выделяются раны с изменением мягких тканей, костей и суставов, с повреждением нервов, крупных артерий и вен, а также внутренних органов.
По анатомическому признаку раны делятся на повреждение головы, груди, живота, таза, конечностей, шеи.
По микробной обсемененности разделяют раны на бактериально загрязненные и асептические.
Инфицированную рану следует отличать от микробного загрязнения. Микробное загрязнение может наблюдаться и в ранах, считающихся асептическими, стерильными. Инфицированные раны имеют место при наличии клинических признаков местной и общей инфекции. Инфицированные раны заживают по типу вторичного натяжения, через гнойно-грануляционный процесс. И само нагноение инфицированной раны с точки зрения понимания гомеостаза можно определить как процесс очищения раны за счет протеолитических ферментов, вырабатываемых здоровыми тканями и микробными возбудителями.
Резаные раны, возникающие при действии острого предмета на поверхность тела, характеризуются умеренным повреждением окружающих тканей, значительным зиянием краев раны и выраженным кровотечением. Рубленая рана фактически является разновидностью резаной раны, нанесенной острым предметом с большой силой (например, топором) перпендикулярно или наклонно к поверхности тела. Зона повреждения тканей при этом более значительна, чем при резаной ране. Колотая рана характеризуется проникновением повреждающего предмета на различную глубину, но на ограниченной площади повреждения. Выделение данной группы ранений диктуется необходимостью привлечения внимания медицинских работников к возможному повреждению глубже лежащих сосудов, нервов, проникновению в грудную, брюшную полость.
К колотым ранам относятся не только те, что нанесены узким колющим предметом (шило, нож), но и такими предметами, как зонтик, проволока, палка, шпилька. Колотые раны (микротравмы) особенно часто являются причиной развития глубоких панарициев у такелажников, трактористов (особенно при работе с тросами). Внешне незначительная ранка на поверхности пальца приводит к проникновению инфекции в глубокие ткани, что влечет возникновение сухожильных, суставных и костных панарициев.
Ушибленная рана возникает при действии травмирующей силы изнутри наружу. Так, например, случается при переломе костей и повреждении их осколками мягких тканей. К ушибленным ранам относятся и те, которые возникают при кратковременном действии сравнительно ограниченных по площади тупых предметов или при падении человека на твердые предметы.
Раздавленная рана образуется при действии тупого плоского предмета (колесо автомобиля, доска, копыто животного) на мягкие ткани, расположенные рядом с костями, при этом мягкие ткани оказываются как бы зажатыми под прессом между внешней силой и костью. Края таких ран обычно размозжены, кровотечение незначительно, зона нежизнеспособных тканей значительна, болезненность незначительна из-за повреждения нервных рецепторов и проводников. Впоследствии у пострадавших раневой процесс сопровождается значительной токсимией и обширным регионарным некрозом.
Выделение рваной раны не имеет смысла, ибо она просто характеризуется нелинейными краями. Подобное возможно при раздавленных и ушибленных ранах.
Опасность укушенных ран заключается в поступлении в организм пострадавшего высоковирулентных микробных возбудителей. Мне приходилось лечить больного от сепсиса, развившегося после укуса пальца человеком. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками болезни укуса крыс (содоку). При укусе собак и лисиц может передаваться вирус бешенства. Давно являются печально известными укусы змей и некоторых насекомых.
Хирургические раны остаются после проведенных оперативных вмешательств, в том числе и после первичном хирургической обработки. Определение их как v асептические» раны следует понимать условно, ибо полной стерилизации кожных покровов никакими антисептическими средствами добиться невозможно.
По данным Шапошникова (1984), для огнестрельной раны характерны следующие признаки:
1. Наличие дефекта кожи и тканей вследствие непосредственного воздействия ранящего снаряда (первичный раневой канал).
2. Зона посттравматического первичного некроза тканей.
3. Зона вторичного некроза вследствие травматического нарушения жизнеспособности тканей в стороне от раневого канала и последующего нарушения микроциркуляции в тканях.
4. Микробное загрязнение.
5. Наличие в ране инородных тел.
При огнестрельных ранах в основе ранящей силы лежит кинетическая энергия, а в основе кинетической энергии — не масса и вес ранящего тела, а скорость его движения.
