Лимфа. Часть 2.

ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ЧЕЛОВЕКА ПРИ ПАТОЛОГИИ.

Почти при всех заболеваниях и патологических процессах в той или иной степени страдает лимфатическая система. Нередко реакция лимфатической системы на воздействие патологических факторов (особенно в начале болезни) имеет защитно - приспособительное значение. Однако дальнейшее глубокое повреждение этой системы становится одним из патогенных звеньев болезни, усугубляя и усложняя ее.

Различные патологические процессы по-разному отражаются на функциях лимфатической системы. Коснемся лишь особенно характерных ее изменений. Нарушения, возникающие в лимфатической системе при различных заболеваниях, в основном можно разделить на несколько групп.

Лимфа и опухоль.

Детальное исследование лимфатической системы позволило установить ее роль в распространении опухолевых клеток. Этот процесс сопровождается выраженными морфологическими преобразованиями в лимфатических магистралях. Лимфогенная инвазия, карциноз, метастазирование опухоли - процессы, по-видимому, закономерные, так как лимфа является хорошей питательной средой для опухолевых клеток.

Особо привлекают данные о задержке опухолевых клеток лимфатическими узлами. Лимфатические узлы - это либо гибельная ловушка, либо оазис для блуждающих опухолевых клеток. Лимфогенное метастазирование включает в себя три фундаментальных аспекта: проникновение мигрирующих клеток опухоли в лимфатическую систему и фиксацию в ней; разрушение клеток, задержанных в лимфатической системе и (если разрушение не произошло) образование метастазов; проникновение мигрирующих клеток в кровь, их гибель или образование метастазов в различных органах и тканях.

Лимфатическая система - своеобразный барьер, препятствующий проникновению в кровь опухолевых клеток. Защитная роль лимфатической системы заключается не только в остановке продвижения опухолевых клеток, но и в их уничтожении. В первой стадии опухолевого заболевания, когда основной процесс ограничен, в регионарных лимфатических узлах возникают сдвиги, свидетельствующие о напряжении защитных функций. Происходит гиперплазия лимфоидной ткани, ретикулярных клеточных элементов, увеличивается содержание РНК и т. д. Зарегистрирована миграция сенсибилизированных клеток из регионарного лимфатического узла в более отдаленные. Важно отметить, что сенсибилизированные лимфоциты, присоединяясь к опухолевой ткани, вызывают лизис ее. Это свойство установлено и в отношении РНК лимфоцитов. Исходя из этого изучение взаимосвязи аллергии с иммунитетом приобретает большую активность. Это же свидетельствует и о противоопухолевой иммунной реакции, направленной на разрушение задержанных в лимфатических узлах злокачественных клеток.

В условиях прогрессирования опухолевого процесса защитная функция лимфатических узлов постепенно снижается. Сначала в регионарных, а затем и в отдаленных узлах образуются метастазы, угнетается способность лимфатических узлов задерживать мигрирующие опухолевые клетки. Одна из современных концепций постулирует надежность задержки злокачественных клеток в лимфатических узлах, если они туда попадают.

Современные методы диагностики метастазов не позволяют выявлять их во всех случаях даже тогда, когда это, казалось бы, вполне возможно. Еще сложнее обстоит дело с диагностикой микрометастазов, состоящих, по существу, из нескольких только начавших развиваться в новом очаге клеток. Например, при меланоме конечности (без клинических признаков метастазирования в лимфатические узлы) микроскопические метастазы обнаруживаются у 38% больных, при раке слепой и прямой кишки - у 20% больных.

Изучение зависимости задержки опухолевых клеток в лимфатической системе от вариантов ее строения и стадии опухолевого процесса показало, что передовым барьером являются регионарные узлы "первого порядка". Затем вовлекаются узлы "второго" и "третьего порядка", а позже - более отдаленные лимфатические узлы. Когда в лимфатических узлах возникают метастазы (что препятствует прохождению лимфы), отток осуществляется по боковым коллекторам, вновь образовавшимся путям или ретроградно. Эти магистрали могут становиться путями диссеминации рака.

Однако эта, казалось бы, логичная схема не всегда соответствует тому, что выявляется на практике. Процессы метастазирования у больных людей отличаются большой индивидуальной вариабельностью. Показано, что опухолевые клетки могут проникать в грудной проток по лимфатическим сосудам, идущим в обход узлов. Считается, что лимфатический узел является эффективным барьером для злокачественных клеток, когда он стоит на путях их продвижения по лимфатической системе. В то же время мигрирующие злокачественные клетки могут не задерживаться в лимфатических узлах. Отмечено, что способность лимфатических узлов останавливать продвижение таких клеток предопределяют местные и общие физиологические и патологические факторы: особенности клеток опухоли, в частности их количество и размер, давление лимфы, скорость ее продвижения, вязкость, наличие различных составных частей и т. д.

В одном исследователи единодушны: мигрирующие опухолевые клетки могут на всех стадиях заболевания преодолевать стоящие на их путях в лимфатической системе барьеры и проникать в грудной проток, а через него в кровеносную систему.

Наличие злокачественных клеток в лимфе грудного протока и в крови не означает обязательного развития метастазов. При эффективной функции защитных систем организма опухолевые клетки фиксируются и уничтожаются вне лимфатической системы. Тем не менее большинство авторов, изучающих этот вопрос, отмечают взаимосвязь образования метастазов в отдельных органах с интенсивностью поступления злокачественных клеток в кровь.

Все сказанное свидетельствует о том, что лимфатическая система (грудной проток) является важным путем распространения клеток злокачественной опухоли. Лимфа грудного протока должна рассматриваться как потенциальный источник метастазирования.

Особенно важная роль в борьбе со злокачественным ростом принадлежит лимфоцитам. Лимфоциты (хелперы и киллеры) получают информацию от антиген - распознающих макрофагов о состоянии опухолевого процесса. Если клетки первой линии "местной обороны" (ЕК-клетки и макрофаги) не могли ликвидировать зачатки рака, то в ответную реакцию вовлекаются циркулирующие лимфоциты и лимфатические узлы. Это доказывается тем, что при злокачественном росте нередко наблюдается сенсибилизация циркулирующих лимфоцитов к антигенам злокачественной опухоли. Кроме того, лимфоциты на дальнейших этапах развития опухолевого процесса могут оказать цитотоксическое действие на опухолевые клетки мишени. Однако иммунологические функции при опухолевом росте недостаточны, чтобы способствовать отторжению опухолевой ткани, как это бывает при пересадке органов. Опухоль развивает согласованную деятельность с системой, угрожающей ее существованию. Наряду с этим антигены опухоли являются сравнительно слабыми и занимают промежуточное положение между собственными неиммуногенными белками и аллоантигенами чужого организма. Поэтому, хотя и происходит распознавание опухоли как "чужеродной", цитотоксические факторы, убивающие опухолевые клетки, в полной мере не мобилизуются. Здесь требуется помощь организму. Некоторые противоопухолевые средства (вроде интерферона) мобилизуют Т-киллеры для уничтожения опухолевых клеток. Это особенно важно в отношении местного действия (например, при опухолях молочных желез).

Созревание Т-супрессоров при опухолевом росте происходит так рано, что задерживает создание мощного цитотоксического иммунитета. Кроме того, в плазме крови онкологических больных обнаружены субстанции, блокирующие взаимодействие даже немногочисленных цитотоксических элементов с клетками-мишенями. Они и задерживают размножение Х-киллеров. Доказано, что отмытые от плазмы лимфоциты больного в пробирочных реакциях проявляют себя более активно, чем в присутствии сывороточных регуляторов.

Особенно важная роль в развитии опухолей принадлежит Т - лимфоцитам. Экспериментальные исследования показали, что количественный дефицит Т - лимфоцитов заметен уже на ранних стадиях опухолевого роста, когда защитные силы организма находятся еще на высоком уровне. Поэтому некоторые исследователи считают, что опухоль не "истребляет" иммунитет, а "обманывает" его. Она как бы прорубает "туннель" для выживания своих клеточных потомков, развитие которых происходит не так легко, как на питательных искусственных средах.

Вопрос о роли популяции лимфоцитов при злокачественном росте лишь в последнее время стал предметом интенсивного изучения. Доказано выраженное противоопухолевое действие циркулирующих лимфоцитов, искусственно "воспитанных" вне организма, а затем возвращенных в кровоток хозяина.

Лимфа, иммунопатология и иммунодефицитные состояния.

Если раньше ученых преимущественно интересовала защитная роль иммунитета, то в настоящее время обращает на себя внимание и патология иммунной системы. Это связано прежде всего с тем, что недостаточность иммунной системы ведет к развитию тяжелых, так называемых иммунодефицитных, состояний. Речь прежде всего идет о феномене "ошибки узнавания". При этом недостаточно хорошо обученные в тимусе Т-лимфоциты не могут как следует отличать друга от врага. В подобных случаях на нейтральные, а иной раз даже и на полезные факторы организм может реагировать патологическими реакциями. Аллергию к некоторым пищевым продуктам, к солнечным лучам и многим другим невредным или даже полезным факторам связывают именно с этим феноменом.

Доказано, что при так называемых приобретенных аутоиммунных нарушениях в организме появляются особые антитела, агрессивные против нормальных антител, или же появляются сенсибилизированные лимфоциты. Они очень легко и быстро могут повышать чувствительность всех клеток организма.

Существует врожденная - первичная - форма иммунодефицитных состояний, которая наследственно обусловлена. Речь идет, например, об А-гаммаглобулинемии - отсутствии гаммаглобулинов и некоторых других фракций глобулинов, а также и антител в плазме крови. При этом заболевании отмечаются нарушения функций лимфоидной ткани, полностью или частично утрачивается способность к образованию плазматических клеток.

Известна большая группа аутоаллергических заболеваний, в патогенезе которых существенную роль играет извращение нормальных функций лимфоидной ткани. Доказано значение регионарных лимфатических узлов в формировании аллергической гиперчувствителыюсти.

Иммунологические реакции не только защищают организм, но могут и повреждать его. В основе аллергии лежит иммунный ответ, протекающий с повреждением ткани. Нередко аллергия рассматривается как иммунитет наоборот. Вообще считается, что нет принципиальной качественной разницы в эффекторных механизмах иммунитета и аллергии различных типов. Реакция на внедрение микроба начинается с образования иммунитета, в дальнейшем (в зависимости от обстоятельств) механизмы иммунитета могут привести или не привести к проявлениям аллергии различных типов.

Среди приобретенных иммунодефицитных состояний, непосредственно связанных с лимфатической системой - тяжелое заболевание, называемое чумой XX века - СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита). В основе этой болезни лежит недостаток иммунитета. Причем это не врожденный, а приобретенный дефицит, проявляющийся самыми различными симптомо-комплексами.

Лимфатическая система при заболеваниях внутренних органов.

Патологические процессы и заболевания прежде всего изменяют состав лимфы и вызывают патологию крови. Принято считать, что кровь является зеркалом здоровья. Но ведь патологические изменения в лимфе наблюдаются раньше, чем в крови. Вот почему изучение биохимического состава лимфы и ее иммунологическая характеристика могут дать более ранние и более подробные сведения о состоянии патологических изменений различных органов и организма в целом. Тесная связь между крово- и лимфообращением сохраняется и в условиях патологии.

В развитии многих тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда) нарушение функций лимфатической системы имеет первостепенное значение. При приобретенных пороках сердца (особенно в стадии декомпенсации) отмечаются выраженные изменения в лимфатических сосудах легких. Эксперименты показали: образующиеся в ишемизированном миокарде животных токсические продукты метаболизма оказывают выраженное действие не только на лимфатическую систему сердца, но и на экстракардиальные лимфовыводящие пути.

Многие тяжелые заболевания сердечно - сосудистой системы, (например, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда) нередко относятся к нейрогенным болезням. Нервной системе принадлежит также немаловажная роль и при нарушениях функций лимфатической системы.

Вегетативная нервная система рефлексогенной дуги аорты и картидного синуса играет важную роль в регуляции просвета как кровеносных, так и лимфатических сосудов. Известно, что при падении артериального давления вследствие кровопотери сокращение лимфатических сосудов способствует переходу лимфы в кровь. Таким путем увеличивается масса циркулирующей крови. Уровень артериального давления восстанавливается.

Накопилось немало фактов, указывающих на то, что явления отека миокарда и локальная интоксикация при ишемии, инфаркте, атеросклерозе и других нарушениях тесно связаны с недостаточностью лимфатического дренажа.

При атеросклерозе выявлены выраженные нарушения лимфоциркуляции с развитием лимфоангиосклероза. Наблюдается тромбоз лимфатических сосудов, лимфостаз, отек интерстиция, усугубляющие миокардио-дистрофические расстройства. На почве нарушений свертываемости лимфы, лимфотромбоза и нарушений лимфатического дренажа в миокарде происходит развитие лимфостатической формы кардиосклероза. Нарастание и углубление лимфопатологии может стать основой сердечной недостаточности.

Эксперименты показали, что при блокированном лимфооттоке инфаркт протекает значительно тяжелее. Как правило, в этом случае у животных развивается обширный очаг поражения, вокруг него образуются участки свежего некроза. Затруднение лимфооттока при инфаркте приводит к тому, что в процесс вовлекаются глубокие отделы миокарда. Известно, что лимфатический дренаж, осуществляя выведение избыточной жидкости и продуктов нарушенного метаболизма, участвует в уменьшении постишемического некроза сердечной мышцы. Затрудненный же лимфодренаж способствует накоплению токсических метаболитов, развитию интерстициального отека, который усугубляет нарушения микроциркуляции миокарда.

Лимфа, оттекающая из ишемизированного миокарда, отличается настолько выраженной токсичностью, что ее введение в коронарные артерии здоровых собак приводит к тяжелым аритмическим нарушениям, вплоть до фибрилляции сердца и смерти животного.

Стимуляция лимфатического дренажа миокарда, а также детоксикация крови и лимфы - патогенетически оправданные средства лечения острого инфаркта, как осложненного, так и не осложненного нарушениями гемодинамики.

Развитию видимых атеросклеротических изменений предшествует блокада регионарного лимфотока в стенке артерий. Эта блокада - пусковой механизм развития атеросклероза. Она обусловлена дистрофическими процессами в интиме, нарушением ее проницаемости, дисбалансом свертывающей и антисвертывающей систем.

Современные исследователи располагают многочисленными сведениями об изменениях стенки кровеносных сосудов при атеросклерозе. В отношении же склероза лимфатических сосудов известно очень мало. Одно можно сказать: склероз лимфатических сосудов встречается в клинической практике нередко. Имеется даже специальный термин - "лимфосклероз".

В патогенезе атеросклеротических поражений немалая роль отводится лимфатической системе. Для возникновения атеросклеротического процесса в стенке артерий необходим блок лимфооттока. В результате оперативных вмешательств, при травмах вследствие массивного повреждения лимфатических путей развиваются своеобразные естественные модели лимфатического склероза.

Роль лимфатической системы в развитии склероза и гиалиноза подтверждается исследованием биопсийного материала при хронической лимфедеме нижних конечностей и половых органов, декомпенсированных пороках сердца, а также при застое лимфы, который возникает в связи с обтурацией опухолевыми клетками лимфатических сосудов и синусов лимфатических узлов.

Известно, что наиболее выраженные склеротические процессы наблюдаются в печени, почках, легких и в сердце. Во всех этих органах хорошо развиты лимфатические капилляры и сосуды. В селезенке же, мозге они отсутствуют, здесь диффузионного склероза ткани не бывает. Поэтому предполагают, что возможность развития склероза несравненно больше там, где хорошо развита лимфатическая система. В органам же, лишенных лимфатической сети, нет условий для значительного накопления белковых продуктов - исходного материала для образования парапластических субстанций и коллагени-заций аргирофильных элементов соединительной ткани.

Развитие дистрофических и склеротических изменений при наиболее часто встречающихся видах патологии почек (нефрите, нефрозе, нефросклерозе, гидронефрозе) в последние годы связывают с застоем лимфы, с недостаточностью лимфатической системы. Наблюдается также склероз, вызванный хроническим венозным полнокровием, которое приводит и к застою лимфы. Так как одной из главных функций лимфатической системы является дренаж, отведение метаболитов от интерстициальной ткани, основные преобразования совершаются в соединительнотканном каркасе органов.

Дезорганизация основного межуточного вещества вследствие гипоксии при застое лимфы способствует высвобождению мукополисахаридов из предшествующих белково-полисахаридных комплексов, а низкое содержание кислорода в тканях индуцирует пролиферацию соединительнотканных клеток.

В патогенезе гнойно-воспалительных процессов различной локализации также трудно переоценить роль лимфатической системы. Неповрежденные кровеносные сосуды малопроницаемы для веществ, имеющих молекулярную массу выше 20 000, проницаемость лимфатических капилляров значительно выше.

При наличии локального воспалительного очага поступающая от него лимфа наиболее токсична. В случаях отсутствия метаболических сдвигов в других органах и тканях в грудной проток поступает нетоксичная лимфа, которая разбавляет токсичную.

Немаловажная роль принадлежит лимфатической системе при патологии печени. Длительная механическая желтуха сопровождается стойкой желчной гипертензией и расширением внутри- и внепеченочных желчных протоков, что в свою очередь вызывает патологические изменения в кровеносном и лимфатическом русле печени. При механической желтухе нарушение нормального оттока желчи компенсируется выведением некоторых ее компонентов по лимфатическим сосудам печени. Следовательно, лимфатическая система обеспечивает поддержание функции важнейшего органа при обтурации общего желчного протока.

Цирроз печени характеризуется дистрофией или некрозом печеночных клеток, узловой регенерацией ткани печени, диффузным разрастанием соединительной ткани и глубокой перестройкой сосудистой архитектоники. Такие изменения структуры приводят к выраженному нарушению лимфо- и кровообращения печени и создают предпосылки к прогрессированию заболевания и развитию осложнений, основное из которых - печеночная недостаточность.

При циррозе печени происходит необратимое сужение лимфатических сосудов печеночной капсулы. Эти проявления отрицательно сказываются на транспорте жидкости в брюшной полости. Однако асцитическая жидкость накапливается только тогда, когда задерживается отток крови из печени. При печеночной недостаточности на фоне цирроза печени грудной проток расширяется, в лимфатической системе увеличивается количество лимфы, возрастает лимфоотток, цвет лимфы изменяется. Уменьшается ее плотность, снижается количество лейкоцитов и тромбоцитов. При обострении цирроза печени в лимфе появляются эритроциты. Концентрация белка и содержание глобулинов повышаются. Накапливаются токсические продукты, понижается уровень некоторых свободных аминокислот, нарушается их соотношение. Свертываемость лимфы уменьшается. Эти изменения возникают вследствие того, что лимфатическая система отводит от печени в кровяное русло токсические метаболиты и большое количество жидкости.

Лимфа и инфекции.

Роль лимфатической системы в распространении микроорганизмов при туберкулезе, сифилисе, туляремии, чуме и других инфекционных заболеваниях известна давно, но патоморфология ее при этих болезнях еще не изучена. У людей, умерших от туберкулеза легких, наблюдается сильное расширение лимфатических капилляров. Это происходит потому, что при туберкулезе в результате ослабления окислительных процессов и интоксикации отмечается жировое перерождение паренхиматозных органов; жир из-за гибели клеток всасывается лимфатическими капиллярами.

В патогенезе различных заболеваний, в том числе и инфекционных, значительную роль играет нарушение проницаемости лимфатических сосудов. Но изучение многих из этих вопросов только начинается.