Внутриутробный листериоз

Характеристика

Листериоз – инфекционное заболевание зоонозной природы. В животном мире эта инфекция широко распространена и часто протекает в виде эндемических вспышек, особенно среди домашних и диких грызунов. У людей обычно наблюдаются спорадические заболевания, хотя бывают и небольшие вспышки.

Заражение человека происходит или при непосредственном контакте с больным животным, при проникновении возбудителя через кожу и верхние дыхательные пути, или при употреблении в пищу инфицированных листериями продуктов (мяса и молока больных животных) и инфицированной воды.

Возбудителем листериоза является короткая, подвижная грамположительная палочка из семейства коринобактерий. В молодых культурах листерии иногда имеют вид удлиненных бескапсульных диплококков, при стоянии же культуры они принимают палочковидную форму и нередко располагаются попарно. При посеве на агаре листерии образуют мелкие круглые колонии голубоватого или серовато-беловатого цвета.

Листерии мало устойчивы к высокой температуре, но хорошо переносят высыхание и замораживание.

В условиях длительного лабораторного хранения наблюдается изменение морфологических, ферментативных, серологических и патогенных их свойств. Листерии обладают антигенами: соматическим – «О» и жгутиковыми – «Н». Различная комбинация этих антигенов обусловливает серологические особенности, на основании чего различают четыре серотипа листерий. Первые три типа обозначают как «грызуний» серотип, а четвертый – как «жвачный». Заболевания человека, в том числе и внутриутробного плода, могут вызвать различные серотипы листерий.

Клинические формы болезни

Листериоз у человека не имеет строго определенной клинической картины и может протекать под видом различных заболеваний.

Различают четыре основные формы листериоза у человека:

• глазо-железистую,
• ангинозно-септическую, 
• нервную,
• септико-гранулематоидную – у плодов и новорожденных детей.

Листериоз беременных и новорожденных является одной из наиболее частых и важных форм листериоза у человека. На его долю приходится большая часть всех случаев заболевания.

Патогенез внутриутробного листериоза

Опасность инфицирования плода листериозом возникает только с образованием плацентарной циркуляции, т. е. приблизительно с 4-го месяца беременности. Заражение плода происходит главным образом диаплацентарно, через пупочную вену, т. е. гематогенным путем.

Можно представить механизм заражения в следующем виде: инфекция матери – диаплацентарная инфекция плода через пупочную вену – септицемия плода с изменениями в его внутренних органах – выделение листерий с мочой в околоплодные воды – аспирация и заглатывание инфицированных околоплодных вод (аспирационная пневмония, энтерогенный сепсис).

Интервал между началом заболевания матери и заражением плода зависит в значительной мере от характера бактериемии у матери и изменений плаценты. В последние месяцы беременности в результате сильных движений плода и сокращений мышцы матки могут возникать легкие повреждения поверхности ворсин: через эти дефекты листерии проникают легко в кровь плода и разносятся по всему организму. В этих случаях заражение плода может возникать с первым проявлением бактериемии у матери.

Гематогенный путь при внутриутробном листериозе имеет, очевидно, первостепенное значение, однако нельзя исключить возможности восходящей инфекции, т. е. заражения околоплодных вод из родовых путей или заглатывания плодом во время родов инфицированного вагинального секрета. При этом первичный очаг инфекции развивается в легких или желудочно-кишечном тракте с последующим поражением регионарных лимфатических узлов, из которых листерии затем поступают в кровь.

Если бактериемия у взрослых людей не приводит к сепсису, то у плода с его низкой общей резистентностью быстро возникает септический процесс. При инфицировании восходящим путем плод может рождаться и оставаться здоровым или заболевает вскоре после рождения.

Морфологические изменения у плодов и новорожденных детей

Морфологическая картина внутриутробного листериоза весьма характерна. Изменения выражаются в появлении множественных милиарных бактериально-токсических некрозов и милиарных пролиферативно-клеточных гранулем во внутренних органах.

Макроскопически гранулемы выглядят как небольшие узелки, величиной до просяного зерна, серо-белого или серо-желтоватого цвета. На вскрытии эти узелки особенно хорошо видны под капсулой печени, в слизистой оболочке пищевода, в мягкой мозговой оболочке. Листериозные гранулемы удается также обнаружить в зеве, миндалинах, легких, в стенке желудка и кишечника, миокарде, почке, надпочечниках, лимфатических узлах, в веществе мозга, в коже.

При листериозе новорожденных нередко наблюдается геморрагический гранулематозный конъюнктивит. В некоторых случаях гранулемы удается обнаружить только при микроскопическом исследовании в отдельных органах.

В кишечнике гранулемы могут изъязвляться. В мозгу, помимо клеточных гранулем, иногда обнаруживаются явления диффузного гнойного менинго- энцефалита.

Бактериально-токсические некрозы могут возникать уже через два часа после заражения. Вслед за этим в окружности некроза начинается пролиферация клеточных элементов, ретикулоцитов, эндотелиальных клеток, моноцитов с участием лейкоцитов и лимфоцитов. Возникает клеточная гранулема, четко отграниченная от здоровой ткани.

В клеточных гранулемах листерии обнаруживаются редко. Организация клеточных гранулем происходит в течение 1-3 дней, а в дальнейшем в центре гранулем появляется вторичный некроз с распадом. Одновременно с этим идет разрастание резорбтивных клеток (гистиоцитов) и очищение очага, так как начинаются процессы репарации.

Конечный итог обратного развития листериозных изменений в случае выздоровления ребенка зависит от локализации клеточных гранулем: в одних тканях может произойти восстановление restitutio ad integrum, в других идет рубцевание или кальцификация.

Клиника листериоза у новорожденных детей

В противоположность морфологическим изменениям клинические проявления листериоза у новорожденных нехарактерны. Часто дети рождаются недоношенными, в состоянии асфиксии, и уже с первых часов жизни у них выявляются глубокие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности: учащенное, стонущее дыхание, общий цианоз, приступы вторичной асфиксии, тахикардия, акцентуация сердечных тонов вначале, быстро сменяющаяся глухостью тонов.

У некоторых новорожденных имеются симптомы быстро развивающейся пневмонии. Наблюдаются также клонические судороги, расстройство сосания и глотания, иногда рвота, увеличение печени и особенно селезенки. Температурная реакция может быть различной, у доношенных детей обычно имеется высокая лихорадка, у недоношенных часто отмечается гипотермия.

Болезненные проявления внутриутробного листериоза нередко расцениваются врачами как признаки внутричерепной травмы, а у значительно недоношенных детей – как проявление функциональной незрелости.

Весьма характерным симптомом листериоза у новорожденных служит наличие при рождении или появление вскоре после рождения мелкоузелковой или мелкопапулезной сыпи. Сыпь обычно не обильная, располагается больше на животе, спине и конечностях, меньше на лице. Эти высыпания есть не что иное, как специфические листериозные гранулемы в коже. Иногда сыпь принимает геморрагический характер.

Листериоз у новорожденных, протекающий по типу септического гранулематоза, в большинстве случаев быстро ведет к смерти ребенка. Установить точно клинический диагноз этого заболевания при жизни ребенка без бактериологических данных не представляется возможным. Даже наиболее характерный признак – высыпания на коже – может быть и при внутриутробных инфекциях другой этиологии.

Листериоз у новорожденных детей не всегда протекает в виде тяжелого гранулематозного сепсиса – наблюдаются и более легкие формы заболевания, заканчивающиеся выздоровлением. В ряде случаев острый период болезни может, по-видимому, заканчиваться до рождения, и ребенок рождается лишь с остаточными явлениями в виде мозговых кальцификатов.

Иногда же в периоде новорожденности не обнаруживается явных признаков заболевания, но в организме ребенка, очевидно, остаются латентные очаги инфекции. Об этом говорит появление положительных серологических реакций в последующие месяцы жизни наряду с некоторыми болезненными симптомами.

Диагностика внутриутробного листериоза

Даже в случаях тяжелого заболевания новорожденных детей на основании клинических симптомов можно лишь заподозрить листериоз. Окончательный же диагноз устанавливается на основании бактериологических и серологических данных, а при летальном исходе – по характерным морфологическим изменениям. Самым убедительным доказательством является выделение возбудителя, причем бактериологическому обследованию должны подвергаться и ребенок, и мать.

У младенца листерии часто обнаруживают в слизи зева и носа, взятой сразу после рождения, и в первых порциях мекония. Во всех подозрительных случаях необходимо также брать кровь на посев. При появлении мозговых симптомов надо делать люмбальную пункцию и производить посев спинномозговой жидкости.

Если женщина в родах имеет лихорадку неясной этиологии, то следует брать на посев кусочек плаценты, пуповинную кровь и околоплодные воды. В послеродовом периоде бактериологическое обследование проводится при наличии признаков заболевания ее ребенка; на посев берут кровь, лохии, мочу. Чаще всего удается выделить листерии из плаценты, околоплодных вод и лохий.

Следует помнить, что в свежей культуре листерии, выделенные от ребенка, могут иметь вид не палочек, а вытянутых диплококков. Для типизации культуры в лабораторной практике используют биологические пробы на животных, в частности, на белых мышах. У этих грызунов листериозная инфекция протекает по типу септицемии с появлением типичных бактериально-токсических некрозов и клеточных гранулем. Зараженные животные обычно гибнут через 24-48 часов.

Однако далеко не во всех случаях листериоза у новорожденных удается выделить возбудителя. В таких случаях большое значение приобретают серологические реакции – агглютинации с листериозным антигеном (РА) и реакция связывания комплемента (РСК).

Сыворотка крови новорожденных, как правило, не дает положительных реакций, и поэтому серологическая диагностика служит в основном для доказательства листериозной инфекции у матери.

Лечение листериоза новорожденных детей

Клинические наблюдения показывают определенную ценность сульфаниламидных препаратов при листериозе человека, в частности при септическом гранулематозе. Однако успех будет тогда, когда терапия начинается рано и применяются большие дозы препарата, при которых создается высокая концентрация его в крови. Лечение не должно прерываться рано, курс продолжается не менее 7-8 дней. Одновременно с сульфаниламидными препаратами рекомендуется назначать антибиотики, преимущественно тетрациклиновой группы как наиболее эффективные в отношении листерий. Необходимо также провести курс лечения полностью, в противном случае могут быть рецидивы.

Наряду с указанной терапией нужно применять гамма-глобулин, трансфузии крови, витамины, в тяжелых случаях – сердечные стимуляторы.

Профилактика

Профилактика листериоза плода и новорожденного сводится к предупреждению инфицирования беременной, а в случае ее заболевания – к проведению соответствующего лечения. Повышенной опасности заражения подвергаются лица, профессионально связанные с животными, особенно ухаживающие за скотом и молодняком – телятами, поросятами, ягнятами.

Следует избегать употребления в пищу сырого молока и его продуктов, так как таким путем возможна передача инфекции от больного животного (коровы, козы). Учитывая возможность распространения инфекции зараженными крысами и мышами, необходимо тщательно оберегать готовую пищу и питьевую воду от загрязнения этими грызунами.

Так как беременные женщины особенно восприимчивы к листериозной инфекции, то женские консультации должны проводить соответствующую разъяснительную работу и обращать особое внимание на все признаки инфекции у беременной, как, например, рецидивирующий пиелит, лихорадочное состояние, катаральная ангина и т. д. При подозрении на листериоз необходимо проводить лечение сульфаниламидами и антибиотиками с одновременным серологическим обследованием.